申请人信息

公

民

姓    名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

联系电话

邮   编

电子邮箱

法人或者其他组织

名  称

组织机构代码

营业执照

法人代表

联系电话

电子邮箱

申请人签名或盖章

所需信息情况

所需信息内容描述

选  填  部  分

信息索取号

信息用途

是否申请减免费用

申请。

请提供相关证明

不

（仅限公民申请）

提供方式

书面

电子邮件

光盘

（可多选）

获取方式

邮寄

快递

电子邮件

传真

自行领取/当场阅读、抄录

（可多选）

若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式